Les régimes d’assurance-médicaments démystifiés : Les biosimilaires, quatrième partie

Les biosimilaires au Canada : ce que les promoteurs de régimes peuvent faire.

Plusieurs options s’offrent aux promoteurs de régime qui veulent profiter des économies réalisées grâce aux produits biologiques biosimilaires. Étant donné que le cadre réglementaire interdit l’échange automatique avec le produit biologique de référence, la conception du régime est un facteur déterminant du succès de l’option choisie. Toutefois, compte tenu de la nature unique de ces médicaments, lesquels peuvent changer la vie des patients, la gestion des régimes d’assurance-médicaments doit aller de pair avec la philosophie de l’entreprise et l’éducation des participants.

Au cours des deux dernières années, les régimes d’assurance-médicaments provinciaux se sont montrés plus affirmés dans la promotion de l’adoption des biosimilaires. Quatre provinces ont mis en œuvre des régimes de substitution, selon lesquels les produits biologiques de référence sont retirés de leurs listes de médicaments, de sorte que les patients doivent passer au biosimilaire pour continuer à bénéficier de la couverture du régime public (cliquez ici pour en savoir plus sur les programmes provinciaux). 

Bien que les régimes de substitution constituent certainement une option pour les régimes privés, certains promoteurs de régime ne veulent pas être perçus comme « forçant » les membres du régime à changer de médicament. Toutefois, si les promoteurs de régime choisissent cette voie, il est essentiel de sensibiliser les participants au sujet de la sécurité de ces substitutions de médicaments.

En examinant les options, gardez à l’esprit que d’ici la fin de l’année, huit biosimilaires seront probablement disponibles pour les produits biologiques de référence Remicade et Humira (cinq seront nouveaux cette année et seront les premiers biosimilaires pour Humira).

Depuis des années, Remicade et Humira se classent respectivement au premier et au deuxième rang des 10 meilleurs produits de TELUS Santé selon le coût admissible. Les biosimilaires de Remicade sont disponibles depuis plusieurs années, à un montant équivalent à 52 % du prix catalogue du produit biologique de référence, et pourtant la part de Remicade dans les coûts admissibles n’a pas diminué : elle était de 4,7 % en 2018 et 2019, et de 4,8 % en 2020.

Dans cette optique, et maintenant que les biosimilaires sont disponibles, il est nécessaire de concevoir des régimes bien pensés pour mieux réaliser les économies liées aux produits biologiques.

Pour commencer, les promoteurs de régimes travailleraient avec leur fournisseur d’assurance et leur conseiller en avantages sociaux pour recueillir les informations nécessaires à partir des données sur les demandes de remboursement afin de guider leur prise de décision. Combien de participants au régime prennent actuellement des produits biologiques de référence pour lesquels des biosimilaires sont, ou seront bientôt, disponibles? Combien prennent déjà des biosimilaires? Si possible, résumez les tendances en matière d’utilisation, de dépenses et d’économies pour les dernières années, puis essayez de faire des prévisions sur plusieurs années à venir, en supposant le statu quo pour l’instant en ce qui concerne la structure du régime.

Avec ces informations en main, et en connaissant la philosophie de l’entreprise en matière de régimes d’assurance-maladie, vous serez mieux à même de déterminer l’approche à adopter pour le régime privé d’assurance-médicaments :

• continuer à couvrir les produits biologiques de référence si c’est ce qui est prescrit; ou
• promouvoir de manière proactive, voire exiger, l’adoption de biosimilaires.

Voici quelques options de structures de régimes particulières :

Autorisation préalable pour les nouveaux patients.

Le programme d’autorisation préalable du régime d’assurance-médicaments peut être configuré de manière à accorder l’inscription préférentielle aux biosimilaires, de sorte que les nouveaux patients doivent d’abord essayer un biosimilaire pour être couverts.

Régime de substitution.

Les régimes privés d’assurance-médicaments pourraient adopter des régimes relatifs aux biosimilaires alignés sur les régimes de substitution provinciaux, c’est-à-dire qui ne couvrent que les biosimilaires. Les produits biologiques de référence ne figureraient plus dans le formulaire, mais les participants au régime pourraient demander des exceptions pour des raisons médicales. Cette option pourrait être la plus appropriée dans les provinces où le régime d’assurance-médicaments est en vigueur, comme en Colombie-Britannique, si les promoteurs de régime craignent que les patients se tournent vers leur régime privé pour obtenir la couverture d’un produit biologique de référence qui n’est plus couvert par le régime public.

Une option connexe comprendrait un régime de « substitution douce » qui réduirait le coût admissible du produit biologique de référence pour qu’il soit égal à celui du produit biosimilaire. Les participants au régime pourraient toujours soumettre leur demande de remboursement pour le médicament biologique de référence, mais devraient payer la différence de coût s’ils souhaitent continuer à prendre le médicament de référence.

Ententes d’inscription de produits.

Les ententes d’inscription de produits (EIP) peuvent s’avérer l’option la plus appropriée pour les promoteurs de régime qui souhaitent offrir le choix entre les produits biologiques de référence et les produits biologiques biosimilaires aux participants au régime, et/ou ceux qui ont la capacité d’assumer éventuellement une plus grande couverture des produits biologiques de référence pour lesquels des biosimilaires sont disponibles (c.-à-d. dans les provinces qui ont adopté des programmes de substitution). Ces réductions de prix sont négociées avec les fabricants de produits biologiques de référence et peuvent être mises en place avant même que les biosimilaires ne soient disponibles, pour toutes les indications. Les EIP pourraient toutefois présenter un inconvénient; comme ils sont confidentiels, il peut être difficile de connaître l’ampleur des économies réalisées.  

Quelles que soient l’approche et la tactique, l’évolution du paysage des biosimilaires justifie que les assureurs et les promoteurs de régimes prennent des mesures pour atténuer la hausse du coût des régimes d’assurance-médicaments et maintenir leur viabilité. Les stratégies relatives aux produits biologiques de référence et biosimilaires ne sont pas uniformes; elles peuvent, et doivent, évoluer au fur et à mesure que l’expérience se développe ici au Canada et dans le monde.