Médicaments pour les régimes privés d’assurance médicaments

TELUS donne des conseils sur la manière de rendre l’analyse de l’incidence du prix d’un médicament sur les budgets (AIPMB) plus pertinente pour les payeurs privés.

Les dépenses consacrées aux médicaments sont importantes pour les payeurs privés. Cette situation s’explique par le fait que les régimes privés d’assurance médicaments sont le deuxième plus important payeur pour le remboursement des médicaments d’ordonnance au Canada et qu’ils financent plus du tiers de toutes les dépenses en médicaments d’ordonnance, selon le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB). De plus, les régimes privés d’assurance maladie ont assumé 12,3 milliards de dollars de toutes les dépenses en médicaments effectuées au Canada en 2017, soit près de la moitié de toutes les dépenses en médicaments au Canada. 

Beaucoup craignent que la mise au point de nouveaux médicaments coûteux pour traiter le cancer et des maladies rares amène les payeurs privés à continuer d’assumer une grande partie de ces coûts. L’année dernière, TELUS Santé a indiqué que les coûts admissibles moyens des régimes privés d’assurance médicaments ont augmenté de 7,6 % en 2019, une hausse plus rapide que dans l’une ou l’autre des quatre années précédentes. 

Cette tendance signifie qu’il est essentiel de bénéficier immédiatement d’outils permettant d’estimer les coûts en médicaments que les payeurs privés peuvent se permettre. Une analyse de l’incidence du prix d’un médicament sur les budgets (AIPMB) est une estimation du coût prévu associé au remboursement d’un nouveau médicament. Cette analyse prédit l’incidence financière de l’adoption d’un nouveau médicament et prend en compte les données, les hypothèses sur le coût du médicament, les facteurs qui compensent le coût du médicament, la part de marché, l’incidence de la maladie et la population qui utilisera le médicament. Au Canada, les AIPMB servent à prendre des décisions éclairées en matière de remboursement.

Bien que les AIPMB puissent être un moyen efficace de déterminer les coûts des médicaments, il arrive fréquemment que les fabricants de médicaments les élaborent en pensant aux payeurs publics, et non aux payeurs privés, ce qui en diminue la pertinence et l’utilité pour les assureurs privés. 

C’est pourquoi TELUS Santé a créé un document d’orientation adapté aux payeurs privés qui peut aider à permettre une évaluation beaucoup plus précise du coût d’un médicament pour un régime privé. L’objectif ultime de ce document est d’aider à assurer que les payeurs privés prennent les meilleures décisions financières possibles. TELUS Santé mettra régulièrement à jour ces directives, en veillant à ce qu’elles demeurent un cadre essentiel pour les évaluations complexes et les nouveaux scénarios.

En quoi le document d’orientation de TELUS sur les AIPMB se distingue-t-il?

Le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés a publié des pratiques exemplaires sur la réalisation des AIPMB. Ces lignes directrices proposent une approche normalisée et des recommandations détaillées pour l’élaboration d’une AIPMB à soumettre à l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé ou à l’un des régimes d’assurance médicaments fédéraux, provinciaux ou territoriaux participants. Les orientations les plus récentes – publiées en juin 2020 – doivent être respectées lors de l’estimation de l’incidence sur les budgets de l’adoption de nouveaux médicaments.

Cependant, le document d’orientation de TELUS sur les AIPMB propose des étapes supplémentaires à suivre pour aider à estimer efficacement l’incidence financière que subiront les payeurs privés. Cette estimation permet aux payeurs privés de déterminer si l’inscription d’un nouveau médicament dans leur régime d’assurance médicaments est abordable.

Voici six façons dont l’approche de TELUS permet de produire une AIPMB plus pertinente pour les payeurs privés :

1. Elle est fondée sur une population cible plus pertinente. Les données sur la prévalence et l’incidence des maladies dans la population générale sont souvent utilisées dans les AIPMB. Cependant, cela signifie que les populations couvertes par les payeurs privés sont souvent oubliées. TELUS suggère d’utiliser des projections épidémiologiques qui tiennent compte des bénéficiaires des régimes privés d’assurance médicaments. Par exemple, un cancer qui touche les personnes âgées pourrait être moins répandu chez les bénéficiaires de régimes privés que chez les bénéficiaires de régimes publics. Cela dit, les populations plus âgées doivent tout de même être prises en compte dans l’équation, car certaines d’entre elles peuvent bénéficier de prestations de régimes de retraite privés. Si vous devez estimer la population cible pour le payeur privé, TELUS conseille d’utiliser le document d’orientation ci-joint. 
2. Ce document intègre des médicaments de comparaison appropriés. Les modèles ne sont utiles que si des médicaments de comparaison appropriés sont utilisés. Étant donné qu’il existe de nombreuses listes gérées de médicaments différents utilisés par les payeurs privés, les médicaments qui y figurent diffèrent souvent et peuvent ou non correspondre aux médicaments qui figurent dans les listes des régimes publics. Par conséquent, les modèles doivent être suffisamment souples pour permettre l’inclusion ou l’exclusion des médicaments de comparaison lorsque cela est nécessaire. Le document d’orientation de TELUS recommande également que l’analyse du cas de base tienne compte du fait que les médicaments de comparaison financés par l’État ne coûtent rien au payeur privé. Cette recommandation augmente le budget, mais peut être contextualisée par un assureur. D’autre part, sauf si un nouveau médicament est déjà couvert par un régime public, il est déconseillé de supposer que le remboursement d’un médicament par un régime public se fera dans le cadre d’un AIPMB d’un régime privé. 
3. Ce document envisage tous les scénarios possibles avec une estimation des parts de marché. Il est reconnu qu’une part considérable d’incertitude entoure l’incidence estimée des nouveaux médicaments sur le marché. Il est donc essentiel de disposer d’un modèle d’AIPMB souple permettant de modifier les hypothèses. Les hypothèses concernant la part de marché doivent être étayées par des preuves qui doivent accompagner l’analyse afin qu’elles puissent être validées.
4. Le document utilise les données les plus fiables sur les prix des médicaments. Étant donné que les prix des médicaments des régimes privés ne sont pas accessibles au public, l’utilisation des prix de l’Ontario est un bon indicateur. Les prix du Québec devraient servir de solution de rechange. Les prix des grossistes en médicaments pourraient être utilisés comme solution de rechange si les prix publics de l’Ontario ne sont pas disponibles. 
5. Le document comprend les coûts des listes gérées de médicaments. Seuls les coûts des médicaments doivent être pris en compte dans une AIPMB. Si d’autres coûts non liés aux médicaments (par exemple, les prestations de soins de santé complémentaires) sont financés par un payeur privé, il peut être utile de les inclure dans l’analyse du scénario. 
6. Son approche de la posologie est impartiale. La dose quotidienne d’un médicament doit être calculée directement à partir des données au moment d’effectuer une analyse axée sur les réclamations. Toutefois, si les données ne sont pas disponibles, tous les médicaments doivent être traités de la même manière. 

En somme, le document d’orientation de TELUS Santé sur les AIPMB a été créé pour aider les fabricants de médicaments à élaborer des AIPMB applicables aux payeurs privés. L’observation de ces lignes directrices aiderait à améliorer la confiance du payeur dans la validité et la pertinence des preuves soumises et ne pourra que contribuer à rationaliser le processus d’examen des médicaments. 

Pour en savoir plus, téléchargez votre copie du document d’orientation de TELUS Santé sur les AIPMB ici.

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